保额50万,身故只赔1.38万!“拒赔风波”中谁在抬高理赔门槛?
创始人
2025-03-23 21:10:20
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一桩少儿重疾险拒赔事件近期引发了广泛的关注和讨论:母亲为孩子投保50万元保额的重疾险后,孩子因暴发性心肌炎不幸身故,保险公司却以“不符合严重心肌炎”条款为由拒绝理赔,最初只退还1.38万元保费。经过律师介入,最终保险公司同意赔付,并承诺同类案件也将按相同方式赔付。

事件虽然是个例,却也暴露了保险行业在疾病定义、理赔标准等方面的矛盾,保险公司要考虑风险识别、赔付压力甚至不良因素,而客户寻求的是健康风险保障,如何从风险分担、公平与人文关怀等角度出发找到平衡?

这一事件起因是上海妈妈张女士在女儿满月后购买了一款重疾险,保额为50万,年保费4632元。到今年2月,3岁的汤圆因流感诱发暴发性心肌炎,不幸离世,从确诊到去世仅3小时。张女士向保险公司申请理赔,但保险公司方面表示,因不符合严重心肌炎条款,无法按照重疾险进行理赔。

根据条款中严重心肌炎的定义,需满足三项条件:

心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能Ⅳ级,或左室射血分数低于30%;

持续不间断180天以上;

以及永久不可逆性的体力活动能力受限,不能从事任何体力活动。

孩子不满足以上要求。此外,对于身故案例,赔偿标准是“未满18岁身故,赔付已交保费或现金价值较大者”,所以张女士只能获得退还3年保费1.38万,而不是理赔50万元。

负责此案的上海恒复律师事务所律师黄丹认为,在这个案件中,暴发性心肌炎直接就重疾拒赔是不太合理的。严重心肌炎这几个字,其实并不是一个独立的疾病的名称,严重只是一个形容词。所以按照条款里面的理解,它到底严不严重?按照我们普通人来说,人都已经不在了,你怎么能说它不严重?另外就是条款里面所谓约定了180天,它的本意是排除那些孩子患暴发性心肌炎经过治疗后缓解的情况;但这个案件显然不是一个更加轻的后果,而是一个更严重的后果。所以从律师的角度,这个案件是更应该赔付才对。

法律专家表示,该保险合同条款要求“严重心肌炎需持续180天”,但该病致死率极高,患者多在数小时内死亡。

广东知险律师事务所律师刘瑞提到,这次拒赔引起社会关注最大的一个原因是,医学标准和保险合同的标准不一样。这里面问题就是生病、治疗、病程不是我决定得了的,我不可能按照你合同约定的那种方式去生病。

有业内人士直言,严苛条款实质是精算模型下的风险规避以少儿险为例,身故仅退保费的设计,将公司成本压缩至极限。而在刘瑞看来,疾病本身与保险之间实际存在三重标准,对于保险公司而言,标准同样成立:

第一层标准是一个疾病到底能否达到医学上的重疾,这层标准是医院来定的;

第二层标准是保险公司定的,达到了哪种程度,合同才会赔付;

第三层标准是司法标准。医学标准、合同标准最终都要通过司法标准的检验,要通过法律的方式看合同的约定到底是否合理,是否合法。

据悉,目前张女士的案件保险公司已按重疾赔付50万,并承诺对于之后类似案件也会按相同方式进行理赔。对于这样的结果有人表示支持,也有人提出异议。

本案律师黄丹告诉记者,“我理解很多保险从业者对这件事情会持一个反对的态度,他们觉得我们挑战了保险合同的条款,他们认为保险条款本来就是对的,我们不应该不按照条款去办事。但是我认为并不是所有的保险条款都是合理的,法律和保险条款其实并不是割裂,如果这个条款它是滞后的、不合理的,那么法律其实应该去予以约束、予以调整。

对外经济贸易大学保险学院教授王国军表示,破局之路可从“免责创新”到“共益型生态”,包括从动态化条款更新机制开始:

“化解重疾险理赔难题,第一个是重疾险标准的问题,中国保险行业协会和中国医师协会在2007年和2020年制定过《重大疾病保险的疾病定义使用规范》,这个规范的修订可以加大频率,比如三年做一次修订,把一些新的疾病放进去,这样可能会减少纠纷。第二个方面,保险公司在理赔的时候要做到合规经营,温暖理赔,跟客户要有一个明确的交代。”

王国军还表示,我们应该知道保险合同的除外责任、保险责任各是什么,在买保险的时候、在索赔的时候这个应该非常清晰;如果权益被侵害,我们应该知道通过哪些渠道,比如说仲裁、诉讼、投诉等等来维护权益。

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